Перитонит после операции на кишечнике

Состояние отпатрулирована. Общее определение не вполне отражает проблемность патологии [3] : с точки зрения практического хирурга абсцессы брюшной полости следует исключить из общего определения.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Ваш IP-адрес заблокирован.

Горский, Б. Шуркалин, А. Фаллер, И. Леоненко, С. Медведев, С. Поэтому создание оптимальных условий для заживления швов и анастомозов желудочно-кишечного тракта — основной резерв улучшения ближайших результатов в хирургической гастроэнтерологии.

Целостность хирургических швов зависит от ряда причин как со стороны анастомозируемых органов, так и от внеорганных изменений. Можно выделить три группы причин, влияющих на нарушение целостности хирургических швов: 1 состояние и патоморфологические процессы, происходящие в ушиваемых или анастомозируемых органах; 2 неблагоприятные факторы, при которых эти швы накладываются или которые возникают в послеоперационном периоде; 3 технические особенности наложения швов.

Первую группу причин, безусловно, необходимо поставить во главу угла, так как жизнеспособность стенки органа в первую очередь определяет состоятельность швов и анастомозов. В экспериментальных работах [11], посвященных изучению заживления анастомозов, была показана важная роль коллагена при формировании соустья.

Так, в первые дни после хирургического вмешательства происходит массивный лизис коллагена в зоне анастомоза, а процессы его синтеза угнетены. Инфицирование же зоны шва приводит к существенному усилению процесса лизиса коллагена и несостоятельности. Считается, что в зоне анастомоза происходят два диаметрально противоположных процесса. Первый, определяемый механической прочностью шва и имеющий максимум в момент наложения, зависит в большей мере от рядности наложенных швов.

В последующие сутки механическая прочность и герметичность неуклонно падают, достигая максимума снижения этих свойств на е сутки. Этот вид прочности шва, по мнению авторов, достигает максимума к м суткам. Второй процесс — это биологическая прочность шва, которая и определяется процессами коллагеногенеза.

Лизис коллагена достигает максимума также к м суткам. Сочетание этих двух факторов и таит в себе угрозу несостоятельности шва. Еще одним немаловажным фактором, снижающим прочность желудочных и кишечных соустий, является инфицирование самой зоны анастомозируемых тканей. Инфицирование возникает в результате контакта шовных каналов и шовного материала лигатурное инфицирование с просветом органа и его содержимым, что обуславливает проникновение микрофлоры в толщу сшитых тканей с последующим развитием в них воспалительных и некротических процессов.

В зоне свеженаложенного анастомоза всегда имеются благоприятные условия для развития микрофлоры — наличие ишемии, питательная среда в виде остатков крови, изменение рН, окислительно-восстановительных потенциалов и т.

Поэтому инфицирование зоны анастомоза является закономерным процессом и зависит от вида кишечного шва и концентрации микробов в просвете органа. Нельзя сбрасывать со счета и проблему шовного материала. Данные, полученные в клинике академика В. Гостищева, позволили выявить воспалительную реакцию тканей на шовные лигатуры независимо от вида и характера материала [3]. Вокруг нитей выявляли участки некроза, лейкоцитарную инфильтрацию, кровоизлияния.

Лигатуры, даже из рассасываемого материала, через две-три недели изолировались по типу инородных тел. Авторы выявили закономерность, что такой процесс происходит всегда и с любым типом шовного материала в условиях асептического воспаления. Однако эти условия во многом способствуют увеличению возможности появления гнойно-некротических процессов. Так, в присутствии лигатуры вирулентность микрофлоры усиливается в раз и более: для образования гнойного воспаления необходимо ввести в ткани в среднем от 1 до 10 млн стафилококков, а при наличии лигатуры достаточно кокков.

При любом виде кишечного шва шовный материал остается в тканях на тот или иной срок, что приводит к развитию воспаления, которое сказывается на процессе регенерации в сшиваемых тканях с последующим прорезыванием швов, образованием изъязвлений по линии швов.

При лигатурном шве по шовным каналам происходит просачивание кишечного содержимого и проникновение инфекции в толщу соустья с возможным образованием микроабсцессов, длительным отторжением лигатур с развитием спаечного процесса, рубцеванием тканей, сужением и деформацией анастомозов. Благодаря экспериментальным исследованиям А.

Им доказано, что в первые дни после операции на желудке и кишечнике брюшная полость инфицируется миллионами кишечных микробов, проникающих в нее из просвета оперированных органов через физически герметичный шов. По данным автора, инфицированию брюшины через физически герметичный кишечный шов присущи следующие закономерности: а стенка кишки желудка в зоне наложения шва становится проницаемой для микробов через часов после операции; б микробная проницаемость кишечного шва достигает максимума на вторые-третьи сутки после операции, и чем она значительней, тем больше спаек в брюшной полости и чаще возникает послеоперационный перитонит; в степень инфицирования брюшной полости через кишечный шов зависит от вида кишечного шва, его протяженности и концентрации микробов в просвете оперированного органа; г степень инфицирования брюшной полости через сшитые ткани наибольшая при ручном двухрядном шве с прошиванием слизистой оболочки, значительно меньшая при ручном однорядном серозно-мышечном шве и самая низкая при механическом скобочном шве.

Временная биологическая проницаемость соустий может привести к образованию порочного круга. Проницаемость хирургического шва для микрофлоры приводит к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита. В свою очередь, парез кишечника, который сопровождает перитонит, также способствует развитию несостоятельности швов.

Перитонит, существующий в брюшной полости в момент наложения кишечного шва, в значительной мере влияет на заживление стенки органа. При этом избыточное образование биологически активных веществ ведет к стойкому нарушению микроциркуляции в стенке кишки, а присоединившееся угнетение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта с перенаполнением его просвета жидким и газообразным содержимым усугубляет нарушения кровообращения в кишечной стенке.

Все это происходит на фоне дестабилизации реологических свойств крови, инфицированных, воспалительно-измененных тканей, что создает неблагоприятные условия для заживления ушитой раны стенки полого органа и ведет к деструкции слизистой и подслизистого слоя.

Технические особенности наложения шва волнуют хирургов не одно столетие. Написано колоссальное количество трудов, посвященных различным типам хирургического шва, их особенностям, преимуществам и недостаткам. Этот вопрос столь многопланов и неоднозначен, что его обсуждение заняло бы не один десяток страниц. С нашей точки зрения существенному уменьшению несостоятельности кишечного шва могут способствовать применение прецизионной техники и дополнительное укрепление его биологическими материалами.

Технические аспекты наложения кишечного шва мы не рассматриваем в данном сообщении, а считаем необходимым сконцентрировать внимание на методиках дополнительного укрепления швов и анастомозов. Проблема биологической негерметичности кишечных швов и возникновение осложнений заставило хирургов разрабатывать различные методики по укреплению линии соединения сшиваемых органов. Для этой цели используется большой сальник, лоскут париетальной брюшины, аутодермальный имплантат и консервированные аллотрансплантаты, твердая мозговая оболочка, а также различные полимерные пленки и биологические клеи.

Большой сальник, обладая хорошо развитой системой кровеносных сосудов и высокими репаративными способностями, оказался очень удобным для защиты соустий полых органов от несостоятельности. Ряд авторов используют как изолированный или неизолированный сальник, так и различные его комбинации с другими биологическими и синтетическими материалами.

Однако анализ экспериментальных и клинических данных показывает, что сальник не только не препятствует возникновению недостаточности швов, а может подвергаться в последующем полной дегенерации и замещаться грубой волокнистой соединительной тканью, что чревато стенозированием соустья. Для перитонизации толстокишечных анастомозов используют аутотрансплантат париетальной брюшины или консервированную брюшину, а также консервированную твердую мозговую оболочку.

Предложен метод укрепления кишечных анастомозов демукозированным трансплантатом тонкой кишки, который, по мнению авторов, является хорошим биологическим пластическим материалом. Однако метод имеет существенные недостатки, основными из которых являются дополнительный тонкокишечный анастомоз и сложность удаления слизистой оболочки с кишечного трансплантата [9].

Существует способ укрепления кишечного шва серозно-мышечно-подслизистым или полнослойным лоскутом желудка на сосудистой ножке. Данные методы пока не получили широкого практического распространения, видимо, из-за их технической сложности и необходимости формирования дополнительного дефекта в желудке [7]. В свое время е гг. Первоначально благоприятные отзывы были отмечены в эксперименте при резекциях желудка и тонкой кишки, когда подкрепляли однорядно наложенные швы цианокрилатом или заменяли ручной шов клеевым.

Однако в последнем случае наблюдался местный некроз на вторые-третьи сутки, а выраженная воспалительная реакция ослабевала лишь к концу первой недели. Высокий риск несостоятельности клеевого соединения не позволил экспериментаторам внедрить метод в клиническую практику.

Проведенные гистоморфологические исследования показали, что подкрепление внутреннего ряда швов цианокрилатным клеем не только не приводит к усилению герметичности анастомоза, но даже ослабляет его при сравнении с контрольным шовным анастомозом из-за инфильтрации и очагового некроза слизистой оболочки. Эти явления увеличиваются к пятым-шестым суткам послеоперационного периода и приводят к несостоятельности соединения. Полная замена швов клеем ведет в большинстве случаев к несостоятельности анастомоза и образованию большого количества спаек с окружающими тканями.

Наличие клеевых масс между слизисто-подслизистым и мышечными слоями отрицательно сказывается на процессах регенерации и проявляется образованием массивного рубца и сужением просвета анастомоза [6].

Другой клеевой субстанцией, используемой для герметизации кишечного шва, является биологический адгезив на основе фибрина. В его состав входит фибриноген, тромбин, ингибитор фибринолиза апротинин и ионы кальция. При нанесении смеси на раневую поверхность образуется фибриновая пленка, которая быстро уплотняется. Клиническому внедрению фибринового клея предшествовали глубокие экспериментальные исследования, позволившие разработать абсолютные и относительные показания к его применению.

К абсолютным показаниям относят остановку кровотечения, к относительным — герметизацию швов и анастомозов. Считается, что фибриновый клей не только существенно укрепляет кишечный шов, но и оказывает стимулирующее действие на процессы регенерации в зонах соустий. Как было показано в многочисленных экспериментальных исследованиях, нанесение клеевой пленки на линию швов позволяет достичь биологической герметичности соустья.

Прочность комбинированных клеевых соединений на тонкой и толстой кишках оказалась не ниже по сравнению с двухрядными шовными анастомозами. Бесшовные толстокишечные анастомозы в опытах на свиньях уже через пять минут выдерживали давление мм водн. Клей к этому времени полностью подвергался резорбции. Нанесение фибринового клея на поверхность пищеводно-желудочных анастомозов в эксперименте позволяло уменьшить число швов в области передней стенки до трех в сравнении с задней восемь швов , где клей не наносился.

Недостаточности швов не наблюдали, тогда как в контрольной группе почти все животные погибли от несостоятельности шва.

Хорошие результаты получены в клинике при формировании однорядных ручных и механических толстокишечных анастомозов с укреплением линии швов фибриновым клеем. При этом отмечено, что гистосовместимость адгезива положительно влияет на скорость репаративных процессов, позволяет уменьшить количество швов соустья, снижая тем самым угрозу ишемии.

Наряду с хорошей адгезией были выявлены существенные недостатки фибринового клея. В первую очередь, это большая трудоемкость приготовления действующего раствора непосредственно перед наложением. Длительность приготовления делает пригодным его лишь для плановой ситуации.

Каждый субстрат двухкомпонентного клея должен накладываться один за другим, или оба компонента перед аппликацией перемешиваются, что усложняет применение таких субстанций в лапароскопической хирургии. Кроме того, в месте нанесения клея отмечается возникновение спаечного процесса. Общим недостатком клеевых композиций, выпускаемых в виде многокомпонентных жидкостей, является их быстрая полимеризация, затрудняющая применение и усложняющая оперативную технику.

При контакте с раневой поверхностью содержащиеся в покрывающем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются и тромбин превращает фибриноген в фибрин, который обеспечивает гемостатический и адгезивный эффекты. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллагеновая пластина при этом служит хорошим защитным слоем, не пропускающим жидкость и воздух.

В клинике ТК с успехом используется для достижения гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах. Помимо гемостатического эффекта ТК обладает хорошей адгезией к ткани, что делает его весьма перспективным для укрепления кишечного шва.

Нами впервые было проведено экспериментальное исследование по укреплению кишечных швов препаратом ТК, результаты которого внедрены в клиническую практику.

Пластические свойства ТК по укреплению швов и анастомозов исследовали в остром и хроническом эксперименте на 54 беспородных собаках. Швы накладывали на предварительно выполненные раны желудка, тонкой и толстой кишки без и в условиях экспериментального перитонита.

В результате эксперимента выяснили, что ТК увеличивает механическую прочность швов в 1, раза, снижая микробную обсемененность зоны дополнительно закрытого анастомоза в 16 раз.

Кроме того был установлен выраженный эффект стимуляции репаративных процессов — нанесение ТК способствовало более быстрой регенерации кишечной стенки. Так, эпителизация зоны опытных анастомозов начиналась уже к третим суткам, а появление железистого аппарата в слизистой оболочке наблюдалось к седьмым суткам, тогда как у контрольных животных эти процессы происходили в значительно более поздние сроки.

В целях укрепления хирургического шва препарат наносится в один слой. Конфигурация пластины должна моделировать линию шва с захождением краев препарата на серозный покров не менее чем на 2 см. Перед аппликацией препарат необходимо смочить, кратковременно сек поместив в стерильный физиологический раствор.

Перитонит — это воспалительное заболевание брюшной полости, при котором развивается тяжелая интоксикация организма. Процесс очень быстро распространяется на жизненно важные системы и органы. Перитонит начинается с ощущения острой боли, которая очень быстро усиливается. Появляются характерные признаки интоксикации, озноб, тошнота и рвота, повышается температура, потеря аппетита. Вследствие защитного спазма мышц брюшной полости живот становится твердым.

Перитонит, воспаление брюшины - опасное для жизни патологическое состояние. Может возникать при попадании микроорганизмов в брюшную полость, которая в норме стерильна. Перитонит — патологическое состояние, характеризующееся воспалением тонкой соединительнотканной оболочки брюшины , покрывающей брюшную полость изнутри. Непосредственная причина перитонита в подавляющем большинстве случаев — инфекция, вызывающая воспаление. Асептические перитониты, связанные с истечением стерильных биологических жидкостей в полость живота, считаются таковыми только в начале заболевания.

Абдоминальные послеоперационные осложнения продолжают оставаться одной из острых проблем колоректальной хирургии. По мнению ведущих экспертов, факторами риска являются: мужской пол — в группе больных с послеоперационными осложнениями мужчин в 2 раза больше, чем женщин; объем интраоперационной кровопотери — кровопотеря более мл увеличивает риск несостоятельности анастомоза более чем в 4 раза; продолжительность операции; наличие и низкий уровень локализации злокачественного новообразования; перфорация новообразования или стенки кишки во время выполнения вмешательства. Имеют значение, но не оказывают статистически значимого влияния на риск развития послеоперационных осложнений: наложение превентивной стомы; возраст больного; наличие сопутствующей патологии; уровень пересечения нижней брыжеечной артерии; дополнительная мобилизация вышележащих отделов толстой кишки; тип формирования анастомоза; гистологический тип новообразования и стадия процесса [10, 11]. На сегодняшний день выполняемые резекции толстой кишки стали более обширными, часто сопровождаются широкими лимфаденэктомиями. Все это стало возможным благодаря развитию медицинской техники, фармакологии и возможностей послеоперационной поддержки больных [1]. Однако перед хирургами с прежней остротой стоят задачи прогнозирования и ранней диагностики абдоминальных послеоперационных осложнений. Целью нашей работы было выявление на основании ретроспективного анализа течения послеоперационного периода и частоты развития послеоперационных осложнений основных факторов риска, определение наиболее частой причины релапаротомий и выбор наиболее эффективной хирургической тактики в лечении больных с абдоминальными послеоперационными осложнениями. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ внутрибрюшных вмешательств на толстой кишке, выполненных за период с по год в отделении колопроктологии зав. Соляников С.

Значимость послеоперационного перитонита за последнее время не уменьшилась, вопросы ранней диагностики, эффективных методов лечения остаются важнейшими в практической хирургии.

Горский, Б. Шуркалин, А. Фаллер, И. Леоненко, С. Медведев, С.

.

.

Комментариев: 1

  1. fortuna621:

    Красиво написали -стабильное финансовое положение, взрослые дети, любящий муж, свое жилье и авто… А если уже после 35 на работу трудно устроиться, любящий муж сбежал к молодой девочке, взрослые детки приносят большие бедки и за жилье ипотека на 20 лет? Тут сладко не поспишь…